急性虫垂炎、保険適用(3割負担)で腹腔鏡手術費及び入院費用・高額療養費及び限度額適用認定証を紹介

高額療養費・限度額適用認定証

高額療養費とは、同一月(一日から月末まで)にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額(自己負担限度額)を超えた分が、後で払い戻される制度です。

急性虫垂炎、3割保険負担、入院手術費・高額療養費
引用:全国健康保険協会 https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/sb3030/r150/

 

高額療養費は所得区分によって異なります。

所得区分
自己負担限度額
① 区分ア

基礎控除後の総所得金額等が
901万円を超える世帯

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
② 区分イ

基礎控除後の総所得金額等が
600万円を超え901万円以下の世帯

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
③ 区分ウ

基礎控除後の総所得金額等が
210万円を超え600万円以下の世帯

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

④ 区分エ

基礎控除後の総所得金額等が
210万円以下の世帯

57,600円

⑤ 区分オ(低所得者)

被保険者が市区町村民税の非課税者等

35,400円

 

下で説明する限度額認定証の手続が間に合わない場合には、一時的に病院窓口で請求額を支払い、後日、加入する健康保険に申請手続を行うことで限度額を超えた金額が戻されます。

事前に入院費用は高額になることが見込まれる場合には、限度額適用認定証を申請して窓口に交付することで、所得に応じた限度額を支払いで済みます。

急性虫垂炎、3割負担保険、入院・手術費用、高額療養費
引用:パナソニック健康保険組合 https://phio.panasonic.co.jp/hoken/shikumi/kyufu/kougaku_gendogaku.htm

 

筆者の場合は、所得が②区分イ(基礎控除後の総所得金額等が600万円を超え901万円以下の世帯)の世帯に該当するため、自己負担限度額は〔167,400円+(総医療費-558,000円)×1%〕という計算式で求められます。

今回の診療費を上記式に当てはめると、167,400円+(532,690円-558,000円)×1%で、支払う自己負担額の限度額は167,400円になります。

実際に請求された金額が163,950円で、限度額167,400円よりも低いため、請求額を全額支払う必要がありました。

仮に所得額が600万円以下の世帯の場合であれば、上記区分別の表に記載された自己負担で済むことになります。

ただ、限度額適用認定証の手続が間に合わない場合には、今回の例でいえば、一時的に請求額163,950円を病院窓口で支払う必要があります。

高額療養費制度の手続を後日取った場合は、自己負担額との差額が戻るまでに3ヶ月程度は掛かることになりますので、詳しくは加入される健康保険組合にご確認ください。